様式第２５号（第１９条関係）
特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長届出書
年　　月　　日　
八代広域行政事務組合
管理者　　　　　　　　殿
届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　(　　)　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日･番号		
設置完成検査年月日・番号		
危険物の類・品名
・最大数量		指定数量
の倍数		
前回の内部点検年月日		
延長希望年月日		
延長の理由		
※　受　　付　　日	※　経　　過　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　２　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。