様式第３６号（第２４条関係）
危険物製造所等の軽微な変更工事届出書
年　　月　　日　　
　八代広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　　殿

届出者　
住　所　　　　　　　　電話（　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は　　　取扱所の区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
工事の理由		
工事の概要		
着工予定年月日		完成予定年月日		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考１　法人にあっては、名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　付近見取図、変更する箇所の図面及び設備の構造仕様図等を添付すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。