様式第７号（第６条関係）
危険物製造所等設置（変更）許可申請取下げ届出書

年　　月　　日
　八代広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　殿
届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　電話	
	氏名		
設置場所		
許可番号	年　　　月　　　日　　指令第　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類・品名・
最大数量		指定数量の倍数	
			
工事の概要		
取下げの年月日	年　　　　月　　　　日	
取下げの理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　この届出書には、許可書及び申請書を添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。