様式第３４号（第２４条関係）
危険物製造所等名称等変更届出書
年　　月　　日　　
　八代広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　　殿

届出者　
住　所　　　　　　　　電話（　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
製造所等の別		貯蔵所又は　　　取扱所の区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
変更事項	変更前	

	
	変更後	

	
変更の理由	

	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

	
	
備考１　法人にあっては、名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。