様式第１２号（第９条関係）
危険物製造所等の特例適用申請書
年　　月　　日　　
　八代広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　　殿

申請者　
住　所　　　　　　　　電話（　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		製造所又は　　　取扱所の区分		
設置許可年月日		設置許可番号		
危険物の類・品名最大数量		指定数量の倍数		
特例適用申請区分	１　製造所等の位置
２　製造所等の構造
３　製造所等の設備	
特例適用を受けようとする事項		
※　条件欄

※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とする。
２　法人にあっては、名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　申請理由書、申請する箇所の図面等を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。