様式第３５号（第２４条関係）
危険物製造所等事故発生届出書
年　　月　　日
　八代広域行政事務組合
　　管理者　　　　　　　殿
届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所		
許可年月日・番号	年　月　日
　　第　　　号	完成検査
年月日・番号	年　月　日
　　第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
災害の状況	事故発生日時		
	事故発生場所		
	事故原因		
	被害状況		
	措置状況		
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とする。
　　　２　法人の場合には、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　配置図、事故内容を明らかにした詳細図及び写真等を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。