様式第１５号（第１５条関係）

消防用設備等に係る特例適用申請書
　　年　　月　　日
八代広域行政事務組合
　消防長　 　　　　　殿

申 請 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　消防用設備等について、消防法施行令第３２条の適用を受けたいので、次のとおり申請します。	
防火対象物	名称		
	所在地		
	用途		令別表第１	　　　　　　　　項	
	構造	耐火・準耐火・その他（　　　　）	
	規模	階層　　　／　　階　建築面積　　　㎡　延べ面積　　　　㎡	
特例適用を受けたい
消防用設備等		
申請事項及び理由等	

	
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
	承認書受領者
年　　　月　　　日　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
備考　1　防火対象物の見取図、平面図その他特例を認めるための要件が判明する書類を添付すること。
　　　2 ※印欄には記入しないこと。